Nunca se ouviu tanto falar da importância de ter um plano de saúde, certo?
Muitas pessoas até têm vontade e condições de possuir um plano de saúde, porém, não entendem a linguagem falada para tratar desses assuntos, linguagens do tipo coparticipação, rol da ANS, carências, rede de atendimento, etc.
Pois bem, continue lendo este artigo que vamos dar uma clareada em suas ideias sobre esses termos e o que significam, para que você possa contratar um plano de saúde com segurança e ter mais conforto e comodidade quando precisar tratar assuntos de saúde.
O que é plano de saúde?
Basicamente, o plano de saúde é uma forma de pagar suas contas médicas e custos de saúde. A maioria das pessoas não pode pagar por todos os seus cuidados de saúde do próprio bolso toda vez que precisar.
Com planos de saúde privados, você normalmente paga à seguradora de saúde uma mensalidade que cobrirá todos os custos do que você precisar utilizar para se cuidar ou, pelo menos, boa parte dele.
Como funciona o plano de saúde
De certa forma, o plano de saúde é muito parecido com o seguro de carro. Se o seu carro sofreu um acidente grave e precisa de muito trabalho para repará-lo – ou talvez precise ser substituído inteiramente por um carro novo – o seguro do carro cobre parte ou todo o custo.
E isso é bom, porque o custo de consertar ou substituir seu carro pode facilmente ser maior do que você tem em sua conta bancária. Mas, ao contrário do seguro de carro, o plano de saúde cobre muito mais do que apenas os custos de um acidente grave.
O plano de saúde geralmente cobre coisas como exames anuais, vacinas, saúde preventiva e outras “manutenções de rotina” para seu corpo e mente. É como se o seguro do carro ajudasse a pagar as trocas de óleo e rodízios de pneus.
Planos de saúde com coparticipação
O plano de saúde, quando contratado com coparticipação, não cobre tudo, porém, ainda assim sai mais em conta do que pagar todas as despesas médicas de forma inesperada quando algo acontece.
O plano de saúde com coparticipação, consiste no beneficiário ter que pagar a mensalidade (que será reduzida em relação aos planos sem coparticipação), e uma parte de todo procedimento que o beneficiário utilizar.
Existem várias formas de compartilhamento de custos na maioria dos planos de saúde. As formas mais conhecida são:
Valor fixo
Significa que além da mensalidade, o beneficiário do plano terá que pagar um valor fixo toda vez que utilizar certos procedimentos, por exemplo, sempre que for ao pronto atendimento de qualquer hospital, o beneficiário terá de pagar R$ 70,00.
Esse valor, obviamente, não é pago no momento da consulta. A cobrança será enviada ao plano de saúde, que na hora de gerar o boleto da cobrança mensal recorrente, adicionará o valor de R$ 70,00 pela consulta.
Porcentagem
Nesta modalidade de plano, o valor da mensalidade também é reduzido e o beneficiário pagará uma porcentagem de tudo o que utilizar. Os planos de saúde geralmente exigem que você pague, por exemplo, de 20% a 30% de cada procedimento utilizado e a operadora de saúde arca com os outros 80%.
O que é a carência existente nos planos de saúde?
Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a carência é o tempo que o beneficiário tem de esperar antes de utilizar os serviços que as operadoras de saúde fornecem.
Esse tempo é necessário para que as operadoras usem como base o mutualismo de seus beneficiários. Em outras palavras, toda mensalidade paga é transformada em um fundo financeiro que bancará os serviços utilizados pelo beneficiário.
Essa regra foi criada de forma a beneficiar as operadoras de plano de saúde para que elas não sejam lesadas. Se essa norma não existisse, as operadoras sairiam perdendo financeiramente, já que os beneficiários poderiam realizar procedimentos complexos e caros, pagando apenas uma mensalidade.
Resolvido o problema, os beneficiários simplesmente rescindiram seus contratos com as operadoras, que ficariam no prejuízo. Essa prática acabaria prejudicando também os beneficiários fixos, já que, para se precaver, as mensalidades ficariam muito mais caras.
Sendo assim, o período de carência é uma estratégia de segurança e estabilidade tanto para as operadoras quanto para os beneficiários do plano.
Como funcionam as carências da Unimed?
Pelo fato de o tempo de carência ser estabelecido pela própria ANS, a Unimed segue o mesmo parâmetro que todas as outras operadoras. Algumas até adicionam algumas carências a mais, outras a menos, mas via de regra todas respeitam o tempo estabelecido pela ANS.
Sendo assim, os prazos de carência funcionam da seguinte maneira (quando não alterados pela operadora):
Urgência e Emergência
O tempo mínimo para que os beneficiários do plano possam usufruir do benefício de ser atendido em um hospital ou PS para casos de urgência e emergência, é de 24 horas após a contratação do plano.
Segundo aponta a ANS, são considerados casos de urgência acidentes pessoais ou qualquer complicação na gestação. São considerados casos de emergência, situações que coloquem em risco a vida do beneficiário ou alguma lesão que não tenha cura.
Consultas e exames simples
O tempo mínimo para que os beneficiários do plano possam agendar consultas e fazer exames simples, por exemplo, exames laboratoriais (sangue, urina, fezes) é de 30 dias.
Exames e diagnósticos especiais
O tempo mínimo para que os beneficiários do plano possam agendar consultas com especialistas específicos e fazer exames complexos, por exemplo, exames de imagem (ressonância, tomografia) é de 90 dias.
Cirurgias e internações
O tempo mínimo para que os beneficiários do plano possam passar por cirurgias ou realizar internações é de 180 dias (6 meses).
Partos
O tempo mínimo para que as beneficiárias do plano possam ter os seus bebês já pelo convênio, é de 300 dias (quase 1 ano após a contratação).
Isso significa que se você está planejando engravidar e quer ter um atendimento diferenciado durante toda a gestação e ganhar seu bebê em um hospital atendido pela operadora de saúde contratada, você deve contratar o plano, pelo menos 4 meses antes de engravidar.
E se o plano de saúde for empresarial?
Para planos empresariais depende muito do que foi acordado entre operadora e empresa. Mas na maioria dos casos, se a empresa contratou o plano para 2 até 29 pessoas (ou vidas, como é o termo mais formal), as carências são as mesmas citadas acima.
Agora, se o plano contratado for para acima de 30 vidas, não há carência nenhuma, desde que as inclusões sejam feitas dentro de um prazo de até 30 dias para novos contratados ou novos eventos.
Por exemplo, o funcionário é contratado e imediatamente o departamento responsável faz a inclusão do mesmo no plano. Quatro meses depois, este funcionário se casa.
Então, ele tem até 30 dias para levar a documentação até o RH para que eles possam fazer a inclusão da esposa sem carência, se tudo for feito dentro do prazo, ela poderá utilizar o convênio médico no dia seguinte ao da inclusão.
Conseguimos esclarecer? Quer contratar? Somos a Planos de Saúde SP, uma corretora especializada, fale conosco, ficaremos felizes em atendê-los.